性感染症検査キット申し込み専用フォーム

検査キットが届くまでの流れ

  1. Step 1 購入フォームからお申し込み
  2. Step 2 決済のご案内
  3. Step 3 入金確認後、検査キットを送付

性感染症検査キット申し込み専用フォーム

お名前必須
お名前(フリガナ)必須
郵便番号必須
都道府県必須
市区町村(町域まで)必須
丁目番地必須
建物名・部屋番号等
電話番号必須
メールアドレス必須

※半角英数字でご記入して下さい。

メールアドレス(確認)必須

確認のため、もう一度メールアドレスの入力をして下さい。

※ドメイン設定を行っている場合は受信できる設定変更をお願いします。
※メールアドレスを入力された方には、確認のメールを送らせていただきます。

検査キット必須
男性ブライダルギガ盛10項目検査
13,800円
男性トータルチェック4項目
5,980円
男性お手軽ベーシック2項目
3,980円
男性ギガプラン6項目
6,480円

ご希望のキットをお選びください(複数選択可)

はじめての方へ/診療の流れ
求人情報
トップへ