オンライン診療(遠隔診療)予約フォーム

遠隔診療(オンライン診療)予約フォーム

下記フォームから診療予約が可能です。
診療のご予約は翌日以降をご指定下さい。

お薬処方の流れ

  1. ご予約いただいたお時間にお電話をいたします。
  2. お名前やお届け先等確認後、医師の診察があります。
  3. 決済方法は銀行振込のみとなります。その他詳細についてはお電話にてご説明いたしますので、メモのご用意をお願いいたします。
  4. お振込み確認後、お薬を発送いたします。
    ※商品の特性上、返品返金は不可となります。

入力について

メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。確認メールが届かない場合は、お電話にてお問い合わせください。
※「プライバシーポリシー」をお読みください

確認事項必須

「オンライン診療における注意事項・同意書」をお読みいただいき、内容を理解の上、同意される方は「同意する」にチェックしてください。

オンライン診療における注意事項・同意書

以下の、ED・早漏・AGA・ダイエット治療に関する説明をお読みの上、ご同意いただける方は最下部の「同意する」にチェックの上、オンライン診療の予約を行ってください。
注意)20歳未満の方の診療はできません。予めご了承ください。

【注意事項】
  • ED・早漏・AGA・ダイエット治療薬を他人に譲渡したり、販売・無償提供はしないでください。
  • ED・早漏・AGA・ダイエット治療薬を医師の処方量より多く服用しないでください。
  • 他の医療機関で処方されている薬や注射薬はすべて医師にお伝えください。追加や変更になった場合もすぐに医師にお伝えください。
  • 定期的に内服している薬剤がある場合、また新しい処方の薬や注射薬を受ける場合は、そちらの医師にもED・早漏・AGA・ダイエット治療薬を服用していることをお伝えください。
  • 救急の場合にも、ED・早漏・AGA・ダイエット治療薬を服用していることを必ず関係者にお伝えください。
  • 降圧剤、亜硝酸剤、血小板凝縮剤などと併用してED治療薬を服用すると危険性が高くなります。
  • 糖尿病、心疾患、高血圧、肝疾患、網膜性色素変性症等で危険性が高くなります。
  • ED・早漏・AGA・ダイエット治療薬を服用していることの危険防止のため、パートナーや家族に知らせてください。
  • ED治療薬の使用後は高い所での作業、自動車や機械の運転操作には注意してください。
  • 勃起に関与する血管や神経に大きな障害がある場合や、ストレス等で大脳の性中枢に興奮がおきない場合には 効果が期待できないことがあります。
  • ED・早漏・AGA・ダイエット治療薬の成分に対して過敏症の既往歴のある方、心血管系障害を有するなど性行為が不適当と考えられる方、またED治療薬の場合、脳梗塞・脳出血や心筋梗塞の既往歴が最近6ヶ月以内にある方には処方できません。
【初めて治療薬を服用される方】

初めてED・早漏・AGA・ダイエット治療薬を服用される方は、用法・容量・副作用・使用上の注意・併用注意薬・併用禁忌薬を当院ホームページにて必ず確認してください。併用禁忌薬を服用されている方、治療薬を服用することができない持病をお持ちの方には、処方することができません。

【オンライン診療に関する注意・確認事項】
  • 本来、対面による診療を行った上で計画書に基づきオンライン診療を行いますが、感染拡大の防止などの当節の状況を鑑み初診よりオンライン診療を実施します。オンライン診療を受信するにあたり以下に記載された点をご確認ください。また、感染が収束して厚労省の方針が変更された後に診療を継続する場合は、オンライン診療の指針にそった方法で診療を行います。
  • 症状の変化や診療について相談がある場合は、対面による診療またはオンラインによる受診をしてください。
  • 患者様は、かかりつけ医の指示や注意に従ってください(これに従わず問題が生じた場合の責任は、患者様が負うことになります)。
  • オンライン診療の実施は、医師は専用の端末を使用し、患者様はご自身が所有するスマートフォンや端末を使用していただきます。リアルタイム動画を使用する場合は、第三者が提供しているアプリケーション(LINEなど)を使用します。
  • 診療動画は、クリニックでは録画しません。患者様が必要とされる場合は、医師と協議の上、患者様の端末へ記録していただきます。

上記のすべての注意事項の内容を理解の上、同意される方は以下をチェックし、予約を続けてください。

ご相談内容
ユナイテッドクリニックの
通院歴

通院歴がある方はユナイテッドクリニックのどこの院に通院していたかご記入ください。

お名前必須
お名前(フリガナ)必須
メールアドレス必須

※半角英数字でご記入して下さい。

メールアドレス(確認)必須

確認のため、もう一度メールアドレスの入力をして下さい。

※ドメイン指定受信設定を行っている場合は「メールアドレス」からのメールを受信できる設定への変更をお願いします。

生年月日必須
お電話番号必須
郵便番号必須 郵便番号検索
都道府県必須
市区町村(町域まで)必須
丁目番地必須
建物名・部屋番号等
第1予約希望必須
第2予約希望必須
第3予約希望必須
お支払い方法 銀行振込のみ
備考欄

※お薬手帳をお持ちの方は診察前にご用意ください。
商品の特性上、返品・返金は不可となります。

プライバシーポリシー

ユナイテッドクリニックでは、個人情報保護法に基づく当院の基本方針及び取り組みとして、下記のプライバシーポリシーを制定致します。

ユナイテッドクリニック(以下、当院)では収集した当院患者様全ての個人情報の取扱い・プライバシーの保護について細心の注意を払い管理を行っております。当院は、患者様の個人情報を原則として開示することはありません。尚、患者様は、当院及び当サイトの利用をもって当ポリシーに同意されたものとみなします。

当院は保健所に正式に認可を受けたクリニックです。当院では診療、患者様の医療に関わる範囲で個人情報の収集を行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は、利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。

当院では医師の守秘義務に基づき、患者様の情報(氏名・年齢・住所・電話番号・診察内容ほか)を第三者に開示することはありません。電話などでご本人様からお問い合わせで診察内容の開示の請求を頂いても本人確認が出来ない為、ご対応は致し兼ねます。同姓同名者の取り違えによる医療事故を回避する為に、電話番号の記載もお願いしていますので、どうぞご協力をお願い致します。

医師の守秘義務

刑法第134条に「医師の守秘義務」に係わる法律があります。当該箇所を引用します。

刑法第134条 第1項

「医師、薬剤師、医薬品販売業者、助産師、弁護士、弁護人、公証人、またはこれらの職にあたった者が、正当な理由がないのに、その取り扱った業務上知り得た人の秘密を漏らしたときは、6か月以下の懲役または10万円以下の罰金に処する。」

上記の条文の通り患者様の個人情報及び、診察によって明らかになった医療情報や、正当な理由がなく第三者に開示は禁止されています。刑法上の罰則規定が強い強制力のある法律です。当院ではこの刑法第134条に則り、患者様から知り得た個人情報は厳重に管理を行っております。

当院で扱う診療項目はED(勃起不全)、早漏、AGA(男性型脱毛症)、メディカルダイエットと患者様にとって、何よりも尊重しなければならない事に対する治療を行っていることを、医師だけではなく全従業員が徹底することを周知しており、また実行をしております。個人情報に関して厳格な管理を行っており、ご家族様からのお問合せを頂いても患者様の診察内容に関してのお答えはすべてお断りしております。

個人情報の適正管理について

当院は、患者様の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者様の個人情報の漏洩、紛失、破壊、改竄又は患者様の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。また、患者様の個人情報については外部に持ち出されることはなく、患者様の個人情報を保存しているコンピューターはインターネットから分断された状態にあり、ウィルスやハッキングなどによる攻撃に遭わない状態にあります。患者様の個人情報を破棄する際は、秘匿かつ厳重に配慮をし適切な状態で処置を行い破棄することとします。

個人情報収集の目的と利用の範囲

当院において収集した患者様の個人情報の利用の目的と利用の範囲は以下の通りです。

・患者様に提供する医療サービス
・会計・経理
・医療事故等の報告
・患者様への医療サービスの向上
・患者様のお呼び出し
・その他、患者様に係る管理運営業務

医療情報、個人情報の第三者への提供

当院は、利用者の個人情報を原則として開示することはありません。但し以下の場合、患者様の同意なく個人情報を第三者に開示する場合があります。

・裁判所から、法令に基づく開示を命じる判決、もしくは命令を受けた場合。
・警察などの公的機関から、捜査権限を定める法令に基づき正式な照会を受けた場合。
・人命、身体、財産などに差し迫った危険があり、緊急の必要性がある場合で、本人の同意を得る
 ことが困難な場合。
・その他、個人情報保護法上許容される場合。

当院は男性専用クリニックとします。当院では患者様のプライバシーを優先し、安心して患者様が治療を受けられる様に最大限の配慮をしております。当院は主要駅から近くにありながらも人目につきにくい立地を選んで開院をしております。当院では診察から薬の処方までを院内で完結出来る様になっております。ED・早漏・AGA等の治療により性生活の充実や発毛促進など治療によるQOL(Quality Of LIfe 生活の質)の改善はもちろん、お待ちいただくことなく素早く院内処方し、また通院回数を少なくするなど時間的な負担軽減も目指していきます。

ユナイテッドの言葉同様、患者さまと我々が「結びつき」、患者さまのQOLを改善できればと考えております。

※個人情報の管理者

運営者名:ユナイテッドクリニック 総院長 重森健
住所:〒110-0005 東京都台東区上野7-7-7 早稲田ビルヂング8階
TEL:03-6231-6472
著作権:当サイトで提供する文章、画像、デザイン、イラスト及びこれらの二次的著作物の著作権、意匠権、商標権及び商標権の知的財産権は、ユナイテッドクリニック総院長:重森健に帰属します。

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